أنا المـوقع أسفلـه السيد:……………………………………..الحـامل لبـطاقة التعريف الوطنية رقم:………………… ….المسلمة بتاريخ:……………………..
الساكن ب :…………………………………………………. الفقيه بن صالح.
أصـرح وألتزم بأني أبيع مادة الخبز إلى الموزعين بثمن قـدره………………………درهم إبتداءا من تـاريخ:…………………………وإذا خـالفـت هـذا الالـتزام سوف أؤدي إلى المعـنيين بالأمـر الواجب قدره …………………..درهم بـدون تراجـع أو تمـاطل وفي أقرب وقت ممكن.
وبهذا أصرح وألتزم