أنا الموقعة أسفله:
السيدة: الحطاب حنان الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم:…………….الساكنة ب: ……………………………………………..
بمقتضى هدا الالتزام وتحت جميع الضمانات الفعلية والقانونية الجاري بها العمل أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأنا في كامل قوايا العقلية أنني أعترف اعترافا تاما بأنني أنا المتحملة الوحيدة ماديا ومعنويا من أكل وشرب وملبس وكافة متطلبات الحياة بابني المسمى…………….. المزداد بتاريخ …………….. وهو يقطن معي حاليا بالمنزل الكائن…………………………..
وبهذا أصرح وألتزم وعليه أمضي
الإمضاء: