أنا الموقع أسفله السيد:……………………..
الحامل لبطاقة الوطنية عدد: ………………..
الساكن ……………………………………….
أشهد وألتزم التزاما تاما لا رجعة فيه وأشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا بكامل قوايا العقلية والجسدية على أنني أتحمل كامل المسؤولية المتعلقة بالمنزل الكائن بتجزئة …………………………….. ذي الرسم العقاري عدد ……………… الذي في ملكية السيدة : ………….è_u……… حاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ……………………. والسيدة ………………. الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ……………………..
وبهذا أصرح وألتزم وعليه أمضي
الإمضاء: