أنا الموقع أسفله:
السيد: ……………………. المزداد بتاريخ ………………….. هجرية الحامل لجواز السفر رقم : ………………….
و الساكن ب: ……………………………..
بموجب هدا الالتزام أشهد على نفسي شهادة الطوع و الرضى وانا في كامل قواي العقلية والجسدية انني أنا والسيدة : …………………. الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ……………….. والساكنة ب:………………………………………
نعاشر بعض معاشرة الأزواج منذ ………………………. الى يومنا هذا.
و بهدا أصرح و ألتزم و عليه أمضي
الإمضاء:
